Risque hémorragique Comme avec d'autres anticoagulants, les patients traités par apixaban doivent faire l'objet d'une surveillance étroite à la recherche de signes

hémorragiques. Il est recommandé de l'utiliser avec précaution dans les situations où le risque d'hémorragie est augmenté. Le traitement par apixaban doit être interrompu en cas de

survenue d'hémorragie sévère (voir rubriques Effets indésirables et Surdosage). Bien que le traitement par apixaban ne nécessite pas de surveillance de routine de l'exposition, un

test quantitatif étalonné anti-Facteur Xa peut être utile dans certaines situations exceptionnelles au cours desquelles la connaissance de l'exposition à l'apixaban peut

établies chez les patients pédiatriques (consulter le résumé des caractéristiques du produit de l'andexanet alfa*). La transfusion de plasma frais congelé, l'administration

d'un concentré de complexe prothrombinique (CCP) ou du facteur VIIa recombinant pourra être envisagée. Cependant, il n'y a aucune expérience clinique de l'utilisation

d'un CCP contenant 4 facteurs pour contrôler des saignements chez les patients pédiatriques et adultes ayant reçu de l'apixaban. *Andexanet alfa n'est pas commercialisé en

France à la date du 20.05.2025. Interactions avec d'autres médicaments affectant l'hémostase Compte tenu de la majoration du risque hémorragique, un traitement concomitant par

d'autres anticoagulants est contre-indiqué (voir rubrique Contre-indications). L'utilisation concomitante d'apixaban et d'agents antiagrégants plaquettaires augmente le

risque hémorragique (voir rubrique Interactions). Des précautions doivent être prises si les patients sont traités simultanément par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la

sérotonine (SSRI) ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (SNRI) ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'acide

acétylsalicylique. Après une intervention chirurgicale, l'administration concomitante d'autres inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire et d'apixaban n'est pas

recommandée (voir rubrique Interactions). Chez les patients atteints de fibrillation atriale et d'affections justifiant une monothérapie ou une bithérapie par des antiagrégants

plaquettaires, une évaluation approfondie des bénéfices potentiels par rapport aux risques éventuels doit être effectuée avant d'associer ce type de traitement avec Eliquis. Au cours

d'une étude clinique menée chez des patients adultes atteints de fibrillation atriale, l'utilisation concomitante d'Acide Acétyl Salicylique (AAS) a augmenté le risque

d'hémorragie majeure sous apixaban de 1,8 % par an à 3,4 % par an, et a majoré le risque hémorragique sous warfarine de 2,7 % par an à 4,6 % par an. Dans cette étude clinique,

l'utilisation de la bithérapie antiagrégante plaquettaire concomitante a été limitée (2,1 %) (voir rubrique Pharmacodynamie). Une étude clinique a été menée pendant 6 mois chez des

patients atteints de fibrillation atriale avec un SCA et/ou ayant subi une ICP, traités par un inhibiteur du P2Y12, avec ou sans AAS, et par un anticoagulant oral (apixaban ou AVK).

L'utilisation concomitante d'AAS a augmenté le risque d'hémorragie majeure ou NMCP (non majeure cliniquement pertinente) selon la définition de l'ISTH (International

Society on Thrombosis and Hemostasis) de 16,4 % par an à 33,1 % par an chez les patients traités par apixaban (voir rubrique Pharmacodynamie). Au cours d'une étude clinique menée chez

des patients à haut risque ayant présenté un syndrome coronaire aigu sans fibrillation atriale, présentant de multiples comorbidités cardiaques et non cardiaques, traités par l'AAS ou

l'association de l'AAS et du clopidogrel, une augmentation significative du risque d'hémorragie majeure selon la définition de l'ISTH a été observée avec l'apixaban

(5,13 % par an) par rapport au placebo (2,04 % par an). Dans l'étude CV185325, aucun événement hémorragique cliniquement important n'a été rapporté chez les 12 patients

pédiatriques traités par l'administration concomitante d'apixaban et d'AAS ≤ 165 mg par jour. Utilisation de thrombolytiques pour le traitement des accidents vasculaires

cérébraux ischémiques aigus Il n'existe qu'une très faible expérience de l'utilisation de thrombolytiques pour le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques

aigus chez les patients recevant l'apixaban (voir rubrique Interactions). Patients porteurs de valves cardiaques artificielles La sécurité et l'efficacité d'apixaban

n'ont pas été étudiées chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, atteints ou non de fibrillation atriale. Par conséquent, l'utilisation d'apixaban

n'est pas recommandée chez ces patients. L'apixaban n'a pas été étudié chez les patients pédiatriques porteurs de prothèses valvulaires cardiaques ; par conséquent,

l'utilisation de l'apixaban n'est pas recommandée. Patients souffrant du syndrome des antiphospholipides Les anticoagulants oraux à action directe (AOD) y compris

l'apixaban ne sont pas recommandés pour les patients présentant des antécédents de thrombose auxquels on a diagnostiqué un syndrome des antiphospholipides. En particulier pour les

patients testés triplement positifs (anticoagulant du lupus, anticorps anticardiolipine et anticorps anti-bêta 2-glycoprotéine I), le traitement par AOD pourrait être associé à des taux

d'événements thrombotiques récurrents supérieurs à ceux observés en cas de traitement par un antagoniste de la vitamine K. Interventions chirurgicales et procédures invasives Apixaban

doit être interrompu au moins 48 heures avant une chirurgie programmée ou une procédure invasive comportant un risque hémorragique modéré ou élevé. Ces procédures comprennent les

interventions pour lesquelles la probabilité d'une hémorragie cliniquement significative ne peut pas être exclue ou pour lesquelles le risque hémorragique serait inacceptable. Apixaban

doit être interrompu au moins 24 heures avant une chirurgie programmée ou une procédure invasive comportant un risque hémorragique faible. Ces procédures comprennent les interventions pour

lesquelles toute hémorragie susceptible de survenir doit être minime, de localisation non critique ou facilement contrôlée. Si l'intervention chirurgicale ou la procédure invasive ne

peut pas être retardée, des précautions doivent être prises en tenant compte de l'augmentation du risque hémorragique. Ce risque hémorragique doit être évalué par rapport à

l'urgence de l'intervention. Après une procédure invasive ou une intervention chirurgicale, le traitement par apixaban doit être repris dès que possible, si la situation clinique

le permet et si une hémostase adéquate a été établie (pour la cardioversion voir rubrique Posologie et mode d'administration). Pour les patients subissant une ablation par cathéter pour

fibrillation atriale, le traitement par apixaban ne doit pas être interrompu (voir rubriques Posologie et mode d'administration, Contre-indications et Interactions). Interruption

temporaire L'interruption d'un traitement anticoagulant, notamment par apixaban, en raison d'une hémorragie active, d'une intervention chirurgicale programmée ou

d'une procédure invasive expose les patients à une majoration du risque de thrombose. Les interruptions de traitement doivent être évitées, et dans le cas où une anticoagulation par

apixaban doit être suspendue temporairement quelle que soit la raison, le traitement doit être repris dès que possible. Anesthésie péridurale/rachidienne ou ponction La réalisation

d'une anesthésie neuroaxiale (anesthésie rachidienne/péridurale) ou d'une ponction lombaire/péridurale chez les patients traités par des médicaments antithrombotiques en prévention

de complications thromboemboliques entraîne un risque d'apparition d'un hématome péridural ou rachidien pouvant provoquer une paralysie prolongée ou permanente. Le risque de ces

évènements peut être majoré par l'utilisation postopératoire de cathéters périduraux à demeure ou par l'utilisation concomitante de médicaments modifiant l'hémostase. Les

cathéters périduraux ou intrathécaux à demeure doivent être retirés au minimum 5 heures avant la première administration d'apixaban. Le risque peut également être augmenté en cas de

ponctions lombaires ou péridurales répétées ou traumatiques. Les patients doivent être surveillés fréquemment à la recherche de signes et symptômes d'atteinte neurologique (ex,

engourdissement ou faiblesse des jambes, dysfonctionnement des intestins ou de la vessie). Si un trouble neurologique est identifié, il est nécessaire de poser un diagnostic et de traiter en

urgence. Avant toute intervention neuroaxiale, le médecin devra évaluer le bénéfice potentiel par rapport au risque encouru par les patients sous anticoagulants ou devant être traités par

anticoagulants en vue d'une prévention antithrombotique. Il n'y a pas d'expérience clinique quant à l'utilisation de l'apixaban avec des cathéters périduraux ou

intrathécaux à demeure. En cas de nécessité et sur la base des données pharmacocinétiques générales sur l'apixaban, un intervalle de 20-30 heures (c'est-à-dire 2 fois la demi-vie)

entre la dernière dose d'apixaban et le retrait du cathéter doit être respecté, et au moins une dose doit être supprimée avant le retrait du cathéter. La dose suivante d'apixaban

peut être donnée au moins 5 heures après le retrait du cathéter. Comme avec tous les nouveaux médicaments anticoagulants, l'expérience clinique avec une anesthésie neuraxiale est

limitée et une prudence extrême est par conséquent recommandée lors de l'utilisation de l'apixaban avec ce type d'anesthésie. Aucune donnée n'est disponible concernant le

moment de mise en place ou de retrait d'un cathéter neuraxial chez les patients pédiatriques sous apixaban. Dans de tels cas, il conviendra d'interrompre l'apixaban et

d'envisager un anticoagulant parentéral à courte durée d'action. Patients présentant une EP hémodynamiquement instable ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie

pulmonaire Apixaban n'est pas recommandé en tant qu'alternative à l'héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire et qui sont hémodynamiquement

instables ou susceptibles de subir une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire, puisque la sécurité et l'efficacité d'apixaban n'ont pas été établies dans ces situations

cliniques. Patients atteints de cancer actif Les patients atteints de cancer actif peuvent être à risque élevé à la fois de thrombose veineuse et d'hémorragies. Lorsque l'apixaban

est envisagé comme traitement de la TVP ou de l'EP chez les patients cancéreux, une évaluation rigoureuse des bénéfices par rapport aux risques doit être réalisée (voir aussi rubrique

Contre-indications). Patients avec une insuffisance rénale _Patients adultes_ Des données cliniques limitées indiquent que les concentrations plasmatiques d'apixaban sont augmentées

chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min) ce qui peut conduire à une augmentation du risque hémorragique. Pour le traitement

de la TVP, le traitement de l'EP et la prévention d'une récidive de TVP et d'EP (tETEV), apixaban sera utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance

rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min) (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Pharmacocinétique). Pour la prévention de l'accident vasculaire

cérébral et de l'embolie systémique chez les patients atteints de FANV, les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min) et les

patients présentant une créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L) associée à un âge ≥ 80 ans ou à un poids corporel ≤ 60 kg doivent recevoir la dose faible d'apixaban, soit 2,5 

mg deux fois par jour (voir rubrique Posologie et mode d'administration). En raison de l'absence de donnée clinique chez les patients présentant une clairance de la créatinine <

 15 mL/min et chez les patients dialysés, apixaban n'est pas recommandé chez ces patients (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Pharmacocinétique). _Patients

pédiatriques_ Les patients pédiatriques présentant une insuffisance rénale sévère n'ont pas été étudiés et ne doivent donc pas recevoir d'apixaban (voir rubriques Posologie et mode

d'administration et Pharmacocinétique). Patients âgés Un âge avancé peut augmenter le risque hémorragique (voir rubrique Pharmacocinétique). Par ailleurs, l'administration

concomitante d'apixaban et d'AAS chez les patients âgés doit être effectuée avec prudence en raison du risque hémorragique potentiellement accru. Poids corporel Chez les adultes,

un faible poids corporel (< 60 kg) peut augmenter le risque hémorragique (voir rubrique Pharmacocinétique) Patients avec une insuffisance hépatique Apixaban est contre-indiqué chez les

patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (voir rubrique Contre-indications). Il n'est pas

recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (voir rubrique Pharmacocinétique) Il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance

hépatique légère ou modérée (Child-Pugh A ou B) (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Pharmacocinétique). Les patients présentant un taux d'enzymes hépatiques

élevé ALAT/ASAT > 2 x LNS ou un taux de bilirubine totale ≥ 1,5 x LNS ont été exclus des études cliniques. Par conséquent, apixaban doit être utilisé avec précaution dans cette population

(voir rubrique Pharmacocinétique). Avant initiation du traitement par apixaban, la fonction hépatique doit être évaluée. L'apixaban n'a pas été étudié chez les patients

pédiatriques atteints d'insuffisance hépatique. Interactions avec les inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) et de la glycoprotéine P (P-gp) L'utilisation d'apixaban

n'est pas recommandée chez les patients recevant simultanément un traitement systémique par des inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp, tels que les antimycosiques azolés (ex.,

kétoconazole, itraconazole, voriconazole et posaconazole) et les inhibiteurs de la protéase du VIH (ex. ritonavir). Ces médicaments peuvent multiplier par 2 l'exposition à apixaban

(voir rubrique Interactions), ou plus en présence de facteurs additionnels qui augmentent l'exposition à apixaban (ex : insuffisance rénale sévère). Aucune donnée clinique n'est

disponible chez les patients pédiatriques recevant simultanément un traitement systémique par des inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp (voir rubrique Interactions). Interactions

avec les inducteurs du CYP3A4 et de la P-gp L'administration concomitante d'apixaban et d'inducteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp (ex : rifampicine, phénytoïne,

carbamazépine, phénobarbital ou millepertuis) peut entraîner une diminution d'environ 50 % de l'exposition à apixaban. Dans une étude clinique chez des patients présentant une

fibrillation atriale, une diminution de l'efficacité et un risque accru de saignement ont été observés lors de la co-administration d'apixaban avec des inducteurs puissants du

CYP3A4 et de la P-gp, par rapport à apixaban administré seul. Chez les patients recevant un traitement systémique simultané d'inducteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp, les

recommandations suivantes s'appliquent (voir rubrique Interactions) : * pour la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients atteints de FANV, et pour la

prévention de la récidive de TVP et d'EP, apixaban doit être utilisé avec précaution ; * pour le traitement de la TVP et de l'EP, apixaban ne doit pas être utilisé,

l'efficacité pouvant être compromise Aucune donnée clinique n'est disponible chez les patients pédiatriques recevant simultanément un traitement systémique par des inducteurs

puissants du CYP3A4 et de la P-gp (voir rubrique Interactions). Paramètres biologiques Les paramètres de la coagulation [ex : temps de prothrombine (TP), INR et temps de céphaline activé

(TCA)] sont modifiés comme le laisse prévoir le mécanisme d'action d'apixaban. Les modifications de ces paramètres de la coagulation aux doses thérapeutiques sont faibles et

sujettes à un degré de variabilité important (voir rubrique Pharmacodynamie). Informations concernant les excipients Eliquis contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au

galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Ce médicament contient

moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu'il est essentiellement « sans sodium ».